申请人：

被申请人：

（当事人是自然人的，写明姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式；若为法人或者其他组织，应写明单位名称、住所地、法定代表人或者负责人的姓名、职务、联系方式：或者写明船舶名称的所有权人或光船承租人）

请求事项：

1、请求扣押被申请人所有的停泊在×××港的×××船舶；

2、责令被申请人提供       元的担保。

事实和理由：

此致

XX海事法院

申请人：（签字或盖章）

年      月      日