再审申请人（一审、二审的诉讼地位）：

被申请人（一审、二审的诉讼地位）：

原审其他当事人（没有的，无需续写）：

（当事人是自然人的，写明姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式；若为法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所地、法定代表人或者负责人的姓名、职务、联系方式）

再审申请人×××因与被申请人×××、原审第三人×××××××纠纷一案，不服×××人民法院（××××）××××号民事判决(或裁定)，向×××××人民法院申请再审。

再审请求：

申请再审的事实和理由：

此致

再审申请人：（签名、捺印或盖章）

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