再审申请人（一审和二审的诉讼地位）：

被申请人（一审和二审的诉讼地位）：

（当事人是自然人的，写明姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式；若为法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所地、法定代表人或者负责人的姓名、职务、联系方式】

再审请求：

申请再审的事实和理由：

此致

xx高级人民法院

再审申请人：（签名或盖章）

年   月   日